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パリスターホール症候群
(Pallister-Hall Syndrome)

Gene Review著者: : Leslie G Biesecker, MD
日本語訳者: 武田　健吾（信州大学医学部医学科），鳴海　洋子（北里大学大学院臨床遺伝医学講座）
Gene Review 最終更新日: 2012.09.13.　日本語訳最終更新日: : 2013.05.30.

原文　Pallister-Hall Syndrome

要約

疾患の特徴　

パリスターホール症候群（以下PHS）は、多指症、無症状二分喉頭蓋、視床下部過誤腫などの軽症型から新生児に致死に至る喉頭気管裂の重症型までさまざまな奇形が特徴的である。軽症型PHSの患者では孤発性軸後性多指症A型と誤って診断されることがある。PHSの患者は下垂体機能不全を持つことがあり、副腎不全の診断や治療がなされずに新生児期に死亡することがある

診断･検査　

パリスターホール症候群の診断は家族歴と視床下部過誤腫、軸中性/軸後性多指症、二分喉頭蓋、鎖肛、腎機能不全の臨床所見に基づいてなされる。パリスターホール症候群を引き起こす唯一の原因遺伝子と知られるGLI3の分子遺伝学的検査は臨床的に有用である。

臨床的マネジメント　

症状の治療：内分泌異常に対する緊急的治療（特にコルチゾール欠乏）、呼吸困難の度合いと喉頭蓋の異常に応じた喉頭蓋管理、二分喉頭蓋は最も一般的な異常であり、通常は治療を必要としない。鎖肛や肛門狭窄症の標準的治療、けいれん治療、多指症の選択的治療。発達遅滞に対する発達への介入または特殊教育。

二次合併症の予防：視床下部過誤腫の生検や切除は合併症や生涯にわたるホルモン補充が必要となる場合がある。けいれんはADHD治療薬使用によって始まったり、悪化することがある。

経過観察：小児期は、発達の評価、成長や思春期早発症評価のために1年ごとに医療評価を行う。

遺伝カウンセリング　

パリスターホール症候群は常染色体優性遺伝形式である。PHSの患者では、罹患した両親を持つ場合と新生突然変異による場合がある。症例の約25％は新生突然変異遺伝子によって起こる。新生突然変異例は総じて家族例よりも重症である。罹患者の子孫への再発率は50%である。高リスク妊娠での出生前検査は罹患者の変異があきらかな場合に可能である。出生前診断における超音波検査の信頼度は不明である。

診断

パリスターホール症候群（PHS）は典型的な兆候を持つ患者の臨床所見に基づき診断される。分子遺伝学的検査はこれらの患者で診断を確定するのに有用な場合があり、臨床所見が曖昧、または軽症患者の確定診断に使われる

臨床診断

主要症状：

頭部MRI上、視交叉後方第三脳室底に造影されない腫瘤として認め、T1、T2強調画像では灰色の等信号として、FLAIR画像ではそれとは異なる信号強度を持つことがある（頭部CT検査、頭部超音波検査のいずれも視床下部過誤腫の診断には適さない）

Y形中手骨か中足骨を伴う6本以上の形の良い指趾

PAP-Aでは手足の尺骨側か腓骨側に形の良い指趾が存在する。PAP-Bは同じ部位に未発達の指趾か小塊として存在する。軸後性多指症は軸中性多指症より一般的である。しかしながら、中央アフリカ人を祖先に持つ者では軸後性多指症は非特異的であり、軸後性多指症B型は高頻度であることから診断的特徴として用いるには注意が必要がある。

喉頭蓋の正中部前後の裂で少なくとも喉頭蓋葉状部の2/3を含む。PHS以外の症候群ではとても稀で、また孤発性の奇形としても珍しいため、臨床診断に有用な特徴である。

鎖肛、嚢胞性奇形を含む腎機能不全、腎低形成、異所性の尿管、子宮膣留水症を含む尿生殖器奇形、両側分葉肺を含む肺分葉奇形、短い手足を含む多指症ではない骨格の奇形。

以下の症状を持つ際に診断される：

軸後性（しかし軸中性ではない）多指症と視床下部過誤腫か、視床下部過誤腫を含まない軸中性多指症、視床下部過誤腫と多指症でない他の奇形を持つ場合はGLI3遺伝子解析を考慮するべきである。

注：非典型的表現型を持つGLI3変異陽性患者についての表現型タイピングは複雑で、このレビューでの解説では収まらない。

分子遺伝学的検査

GeneReviewsは，分子遺伝学的検査について，その検査が米国CLIAの承認を受けた研究機関もしくは米国以外の臨床研究機関によってGeneTests Laboratory Directoryに掲載されている場合に限り，臨床的に実施可能であるとする． GeneTestsは研究機関から提出された情報を検証しないし，研究機関の承認状態もしくは実施結果を保証しない．情報を検証するためには，医師は直接それぞれの研究機関と連絡をとらなければならない．―編集者注．

遺伝子　パリスターホール症候群との関連が知られる唯一の遺伝子はGLI3である。

臨床検査

表1. パリスターホール症候群で用いられる分子遺伝学的検査

遺伝子 検査方式 検出された変異 検査方式による変異検出頻度1 検査の有用性
GLI3 シークエンス解析／選ばれたエクソンの変異スキャン2 選ばれたエクソンの塩基配列変異3 脚注4参照 臨床
シークエンス解析 塩基配列変異3 ～95％
欠失／重複分析? エクソンまたは遺伝子全体の欠失／重複 不明、報告なし?
  1. 本解析対象遺伝子変異における変異検出に使用した方法での可能性。
  2. シークエンス解析と遺伝子全ての変異スキャンでは変異検出頻度が類似する。しかし、変異スキャンの変異検出率は使われた特異的なプロトコルにより、研究機関間でかなり異なる。
  3. シークエンス解析によって検出された変異には遺伝子の微小欠失／挿入とミスセンス、ナンセンス、スプライス異常変異を含むことがある。
  4. パネル内の変異と検出頻度は研究機関によって異なる。
  5. 欠失／重複を確認する検査はゲノムDNAのコード領域と両側のイントロン領域の配列分析では容易には検出できない。使用される手法はこの遺伝子／染色体分節を含む.定量的PCR、long-range PCR、MLPA、本遺伝子と染色体領域を含む染色体マイクロアレイ。
  6. 典型的に、エクソンまたは遺伝子の部分欠失／重複はパリスターホール症候群患者では検出されない。（けれども欠失はGreig頭蓋多合指症候群患者で存在することがある。）

検査手順

発端者の診断を確認／同定すること。分子遺伝学的検査は臨床上の診断基準と臨床所見が曖昧または軽症患者の診断を確認するのに有用である。

高リスク妊娠における出生前診断は家族内での原因変異の確認をまず湯銭的に必要とする。

遺伝学的に関連する疾患

GLI3変異に関連した他の表現型：

Greig頭蓋多合指趾症候群（GCPS）は一般的に軸前性また軸後性多指症が含まれる。この多指症は一般的に皮膚性合指症と関連する。GCPSは眼間開離、広い額、大頭症を含む頭蓋顔面症状を持つ。軸中性多指症と中手骨の骨性合指症はGCPSの特徴ではない。

点突然変異を持つ患者もわずかに報告されているが、ほとんどのGCPS患者はGLI3のハプロ不全を起こす変異を持つ。しかし、これらの点変異が安定したｍRNAまたはタンパクを持つことは証明されていない。もしこれらの分子の安定性が減少すれば、点変異は機能性ハプロ不全症をおこしうる。少なくとも軸前性多指症4型（PPDⅣ）の患者ではGLI3変異があることが報告されている[Radhakrishna et al., 1999]。頭蓋顔面の所見なしに手足の所見が起こる点で、PPDⅣはGCPSの軽症であるという臨床的な疑いにたいしてはつじつまがあう所見である。しかしながら、頭蓋顔面所見はとらえにくものであり、非症候群性PPDⅣと軽症GCPSを区別すべきという論争もある[Biesecker 2006]。

孤発性軸中性多指症A型（PAP-A）：GLI3変異はPAP-A患者で確認されている[Radhakrishna et al.,  1999]。しかしながら、PAP-Aの表現型は他の遺伝子変異によっておこることも示されている。

孤発性軸前性多指症Ⅳ型（PPDⅣ）：他の奇形が欠如し、手足の軸前性多指症からなる。PPDⅣの重症度は非常にさまざまである[Evarman 2006]。なぜなら大頭は一般集団にもおこり、GCPSでは一般的であるが、実際に孤発性PPDⅣの患者に大頭があることは解釈が難しいからである。

Sub-PHSはPHSの特徴を有するが、PHSの臨床診断基準を満たさない患者にあてはめる。

sub-PHSの臨床診断基準は以下の通りである。

ある研究では、罹患者のうち40％（8/20）がPHS患者と同様のGLI3変異を有していた[Johnston et al., 2010]。

Sub-GCPSはGCPSの特徴を有するが、GCPSの臨床診断基準を満たさない患者にあてはめられる。sub-GCPSの臨床上の診断基準は以下の通りである。

最近の研究では、これらの診断基準を満たす患者のうち29％（8/28）がGLI3変異を持っていた[Johnston et al., 2010]。

Oral-facial-digital overlap syndrome :OFDとPHSの特徴が重複した患者に使われる名称である。この疾患の診断基準は以下の通りである。

および以下のうち1つ

  • 小帯
  • 口過誤腫
  • 口唇裂
  • 口蓋裂
  • 小脳虫部低形成
  • 脛骨低形
最近の研究では、この分類の患者のうち29％（6/21）がGLI3に変異を持っていた[Johnston et al., 2010]。

臨床像

自然経過

パリスターホール症候群（PHS）は幅広い重症度を示す。文献ではしばしばPHSは重症でGreig頭蓋多合指趾症は軽症であるという仮定を載せている。少数のPHS患者が多発性で重篤な異常を示し、多くが軽症の多指症、無症状の二分喉頭蓋、視床下部過誤腫を持つため、この記載は明らかに間違いである。注意深い臨床評価をしなければ、これらの患者はPAP-Aと誤って診断されることがある。

PHSの家族歴が不明な患者の予後は現在持つ奇形に基づく。研究調査は予後の確定には有用ではない。なぜなら、報告される症例はより重症な症状に偏りを示しがちであるためである。PHSはCAVE（cerebroacrovisceral early lethality）の一つに分類されているとはいえ、早期死亡の表現型を有する患者はほとんどいない。この早期死亡は下垂体または視床下部の形成異常による汎下垂体機能低下症か、喉頭気管裂のような重症の気道奇形による。加えて、鎖肛はすぐに認めなければ重症な合併症を起こすことがある。このような命にかかわる奇形がなければ、家族歴のないPHS患者は予後良好であると考えるべきである。家族歴のある患者についての予後は家族の重症度に基づく。

視床下部過誤腫：

視床下部過誤腫は奇形であり、腫瘍ではない。視床下部過誤腫は周囲の脳組織よりも遅い速さで成長する。視床下部過誤腫は大きくなることがある（最も大きなもので4ｃｍに至る）。視床下部過誤腫の大きさと症状の存在や重さにはほとんど相関がない。視床下部過誤腫のある患者は神経学的症状を有することがあるが、ほとんどは無症状である。視床下部過誤腫摘出は適応ではなく、しばしば医原性の下垂体機能不全を起こす。

神経学的所見：

視床下部過誤腫の神経学的合併症のうち最も多いものは笑い発作で、笑いを刺激する胸部と横隔膜の慢性的な動きによる全般発作、部分複雑発作である。発作の他の型は視床下部過誤腫によって起こされていることがある。PHS患者の視床下部過誤腫に関連した発作は総じて軽症で治療にすぐ反応し、しばしばけいれんが治りにくい無症候群性の視床下部過誤腫の患者とは対照的である[Boudreau et al., 2005]。視交叉近くの視床下部過誤腫により視野を失ったPHS患者の報告はない。

身体的神経心理学的所見:

PHSの一部の患者はいくらかの重度の知的障害と行動障害をふくむ行動症状がある[Ng et al., 2004]。この疾患における行動症状のより大きな研究では結論が出ず、稀少疾患の軽度な行動表現型の評価の難しさを示している[Azzam et al., 2005]。

内分泌学的症状：

視床下部過誤腫の内分泌学的症状は孤発性の成長ホルモン欠損か思春期早発から汎下垂体機能低下症にまで及び、致死的である。コルチゾール欠損は家族例以外で起こるが、家族例ではめったに起こらない。

喉頭蓋の奇形：

二分喉頭蓋はほぼ無症状である。しかし、より重度な裂溝があると報告されたPHS患者では重篤な気道症状を起こしうる。後部の喉頭裂は致命的になることがある。

遺伝子型と臨床型の関連

GLI3変異の遺伝子型と表現型との関連

浸透率　

PHSの不完全浸透の例は報告されていない。

Ngら[2004]は明らかな臨床所見を伴わない性腺モザイクを持つ例を報告した。

促進現象

表現促進はPHSではみられていない。

病名

他の記述では以下が使用されていた。

過誤腫の神経要素が未分化な組織を芽腫と呼ぶことは間違いであり、また表現型の症候群的な特徴を反映してないことも間違いであり、孤発性過誤腫と混同される可能性がある。

ほとんどの患者は軽度の罹患であり早期死亡を示さないため、この名称は不適切である。

脚注：略語“HPS”はHermansky-Pudlak症候群に使われる。

頻度　

PHSは稀である。罹患率は不明。100症例以上が知られる[Biesecker（著者）の私見]。軸後性多指症、無症状の視床下部過誤腫、または二分喉頭蓋のある多くの患者が無症候群性PAP-Aと誤診されていることが予想される。PHSに人種差はない。

鑑別診断

本稿で扱われる疾患に対する遺伝学的検査の実施可能性に関する最新情報は，GeneTests Laboratory Directoryを参照のこと.―編集者注.

軸中性多指症

軸後性多指症

女性の膣子宮留水症と男性の生殖器異常、軸後性多指症（PAP）ないし軸中性多指症、先天性心疾患（CHD）の3つの組み合わせを特徴とする。MKKSの変異はアーミッシュの集団内のMKS患者から同定された。遺伝は常染色体劣性である。

視床下部過誤腫

無症候群性か孤発性視床下部過誤腫は内分泌学的障害（最も一般的なのは、成長ホルモン欠損か思春期早発症）、または難治性のてんかん発作、行動障害、認知低下といった重度の神経学的状況の原因となることがある。笑い発作が合併することがある。

臨床的マネジメント

最初の診断時における評価

PHSと診断された患者の状態を確認するために、以下の評価が必要である。

症状に対する治療

二次合併症の予防

外科的手術の合併症と術後の永続的なホルモン補充の必要性が利点を上回るため、もっとも特殊な状況下でのみ、視床下部過誤腫は除去されるまたは生検が施行されるべきである。

注意力欠陥・多動性障害への治療薬使用は、中枢神経病変のある人ではてんかん発作がおこりやすくなるので慎重に考慮されるべきである（たとえば視床下部過誤腫）。．

経過観察

小児期

回避すべき薬物や環境

二次合併症の予防の項でも書かれたように、いくつかの刺激薬（通常、注意力欠陥・多動性障害に用いられる）はけいれんを悪化させることがある。

リスクのある親族への検査

遺伝カウンセリングの目的としたリスクのある親族の検査に関連した内容については遺伝カウンセリング参照。

妊娠の管理

PHS罹患女性の妊娠管理は疾患特異的症状に対する指針に沿うべきである。例えば、抗けいれん薬内服の必要がある笑い発作のある妊娠女性の管理は難しい。PHSに特異的なガイドラインはないので、筆者は妊娠中の抗てんかん薬の通常のガイドラインにならうことを推奨する[Borthen&Gihus 2012]。PHSによる下垂体機能不全を起こした患者の妊孕と妊娠の管理（下垂体機能不全のある患者では一般的ではない）は同様に難しく、一般のガイドラインにならうことが勧められる[Ku¨bler他 2009]。

研究中の治療法

幅広い疾患に対する臨床研究に関する情報へのアクセスはClinicalTrials.govを参照。

脚注：本疾患の臨床試験は実施されていないことがある。

その他

遺伝クリニックは、臨床遺伝学の専門家によって行われ、患者と家族に自然歴、治療、遺伝形式、他の家族の遺伝的リスクについての情報を提供する。GeneTestsClinic Directoryを参照。

遺伝カウンセリング

「遺伝カウンセリングは個人や家族に対して遺伝性疾患の本質，遺伝，健康上の影響などの情報を提供し，彼らが医療上あるいは個人的な決断を下すのを援助するプロセスである．以下の項目では遺伝的なリスク評価や家族の遺伝学的状況を明らかにするための家族歴の評価，遺伝子検査について論じる．この項は個々の当事者が直面しうる個人的あるいは文化的な問題に言及しようと意図するものではないし，遺伝専門家へのコンサルトの代用となるものでもない．」

遺伝形式

パリスターホール症候群（PHS）は常染色体優性で遺伝する.

患者家族のリスク

発端者の両親

PHSと診断された患者の一部は罹患した両親を持ち、一部は新生突然変異による。患者の約25％は新生突然変異遺伝子によって起こる。新生突然変異症例は総じて家族例よりも重症である[JJ Johnston,unpublished data]。

発端者の同胞　

脚注：稀少疾患の性腺モザイクの一例報告では、遺伝的再発リスク推定において性腺モザイクの頻度の推定はできないが、その可能性については考えなければならない。

発端者の子

他の家族

遺伝カウンセリングに関連した問題

明らかに新生突然変異を持つ家族について：常染色体優性の発端者の家族が原因遺伝子変異も臨床的徴候もないとき、発端者はおそらく新生突然変異であると考える。前述の家族のリスクでも述べたように、性腺モザイクの症例と同胞のPHS罹患については報告されている。しかしながら、この現象は明らかに一般的ではないので、この現象の実際のリスクは一つの症例からは推測できない。その他に新生突然変異が繰り返される非医学的な可能性として、父か母が異なる（たとえば補助生殖医療）や非公開の養子について調査がおこなわれうる

家族計画　

DNAバンキング　は，将来の使用のために，通常は白血球から抽出したDNAを保存しておくことである． 検査手法や、遺伝子、変異、疾患への理解は将来改善する可能性があり，患者のDNA保存は考慮されるべきである。ことに現在行っている分子遺伝学的検査の感度が100％ではないような疾患に関してはDNAの保存は考慮すべきかもしれない。DNAバンクを行っている機関についてはTestingの項を参照のこと。

出生前診断

分子遺伝学的検査：リスクの高い妊婦に対する出生前診断は、通常胎生週数約15～18週に実施される羊水穿刺，もしくは胎生週数約10～12週に実施される絨毛生検により胎児細胞から抽出したDNA解析により可能である。出生前診断の実施前に，罹患者である親もしくは両親の病原性アレルの同定が必要である。

注釈：注：胎生週期とは最終月経の第1日から換算するか，超音波による計測によって算出される。

超音波試験：50％のリスクのある胎児では、出生前超音波試験によって多指症を検出することがある。しかし、通常の超音波試験は胎児のPHSの可能性を除外できない。

着床前遺伝子診断（PGD）：疾患を引き起こす変異が確認されている家族では有用なことがある。

訳注：日本では行われていない。

更新履歴：

  1. Gene Review著者: : Leslie G Biesecker, MD
    日本語訳者: 武田　健吾（信州大学医学部医学科），鳴海　洋子（北里大学大学院臨床遺伝医学講座）
    Gene Review 最終更新日: 2012.09.13.　日本語訳最終更新日: : 2013.05.30.　 [ in present]

原文　Pallister-Hall Syndrome

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